共识制定概述

• 背景：MA是CKD常见并发症，影响大但缺乏相关指南，由多学科专家制定本共识
• 适用人群：供肾脏病及血液净化领域医务人员，针对CKD透析及非透析患者因肾功能下降引起的单纯MA
• 制定方法：采用建议强度和证据质量等级结合，专家一致性原则，经多轮投票、评审、修订达成共识，定期更新

MA定义、分类及诊断

• 定义：体内酸性物质多等致血液$H^+$增加和/或$HCO_3^-$降低，分代偿性和失代偿性MA
• 病因及分类
  • 按发生机制：酸生成增加、$HCO_3^-$丢失、肾脏酸排泄减少、稀释性MA
  • 按AG水平：AG增高型（如乳酸、酮症酸中毒）和AG正常型（高氯性）MA
  • 按时间：急性MA和慢性代谢性酸中毒（cMA），CKD患者多为cMA
• 诊断
  • 依据：血清$HCO_3^-$浓度异常下降，多数认为$<22\ mmol/L$可诊断，PD患者标准有差异
  • 鉴别：血气分析一般不作为常规，需检测$Na^+$、$K^+$等计算AG并校正，再进一步区分类型

CKD患者MA发生机制

• 早期：CKD G3b开始肾脏排泄$NH_4^+$减少，出现亚临床MA，实际患病率可能高于预期
• 进展：轻中度肾功能损害多为AG正常型MA，终末期为AG增高型MA，部分患者血pH可正常

推荐意见

• CKD合并cMA对机体的影响
  • 推荐将cMA作为CKD进展的危险因素之一，cMA刺激相关激素导致肾脏炎症和纤维化，加速RRF丢失，但治疗作用证据不足
  • 推荐关注cMA对肌肉代谢的影响，cMA影响骨骼肌导致力量和机能下降，治疗效果不一
  • 关注对骨代谢的影响：骨骼是酸碱缓冲体系，cMA影响骨代谢致骨问题；推荐关注cMA对CKD患者骨代谢的影响
  • 关注在肾性贫血发生中的作用：实验表明酸中毒上调铁调素，参与肾性贫血发生；建议关注cMA在CKD患者肾性贫血发生中的作用
  • 关注在营养不良发生中的作用：cMA可增加机体蛋白质分解代谢；建议关注cMA在CKD患者营养不良发生中的作用
  • 作为心血管疾病危险因素：cMA或碱血症都可能增加CKD患者CVD风险；建议将cMA作为CKD患者CVD危险因素
  • 考虑对死亡风险的影响：MA是CKD患者全因死亡风险增加的独立危险因素；建议考虑cMA对CKD患者死亡风险的影响

CKD合并cMA的筛查与监测

• 血样采集方式
  • 常规筛查用外周静脉穿刺采血，不建议动脉采血
  • 有中心静脉置管可从导管取血
• 血样处理要求
  • 血液样本采集后避免暴露，密封冷藏及时送检
• 评估指标
  • 可测静脉血$tCO_2$或静脉血气中$HCO_3^-$水平评估cMA
• 不同分期患者监测频率
  • CKD G1 - 3a患者每6 - 12个月至少检测1次
  • CKD G3b - 5（未肾替代治疗）患者每3 - 6个月至少检测1次，必要时1 - 3个月1次
  • CKD G5D患者每1 - 3个月测1次，MHD患者透析前采血，有合并症患者测透析前血液pH值
• 肾移植受者监测
  • 术后1年内每3 - 6个月监测1次
  • 1年后根据eGFR参照CKD患者确定监测频率，不低于每6 - 12个月1次
• 药物影响筛查
  • CKD患者合并cMA时，应筛查药物影响

CKD合并cMA的治疗

饮食指导

• 关注食物营养来源，尤其是动物蛋白摄入对cMA的影响，建议CKD成人患者蛋白质摄入量维持在约$0.8\text{ g}/(\text{kg}\cdot\text{d})$，避免过量摄入［$>1.3\text{ g}/(\text{kg}\cdot\text{d})$］
• “碱性饮食”（富含蔬菜和水果）可能有益，可根据食物PRAL和钾量计划，能减轻酸负荷、护肾、控血压、减血管钙化和左心室高压、减少尿毒症毒素产生和吸收
• 内源性酸净生成量（NEAP）评估体内产酸量，公式计算：NEAP (mEq/d)=10.2+[54.5×蛋白质摄入量（g/d）]/[钾摄入量（mEq/d）]，蛋白质摄入量根据Maroni公式确定

碱治疗时机

• CKD G3~5成人中，血清$tCO_2$水平 < 18 mmol/L时，开始碱治疗（< 15 mmol/L时评估静脉输液治疗，必要时血液透析治疗），密切监测，宁酸勿碱
• 血清$HCO_3^-$目标值：理想为24～26 mmol/L，不同指南建议有差异

碱治疗药物

$NaHCO_3$

• 可减少NEAP，改善血管内皮功能、增加肌肉质量、保留肾功能，但大规模试验结果喜忧参半
• CKD G3～5无慢性心力衰竭且血清$HCO_3^-$ < 24 $mmol/L$患者，治疗cMA安全，可提高肾脏和患者生存率

枸橼酸钠

• 代谢为$HCO_3^-$，可治疗CKD患者代谢性酸中毒，但增加胃肠道对铝的吸收，慎用于肾功能明显受损和肝损伤患者

Veverimer

• 结合肠胃中盐酸减少体内酸总量，治疗cMA安全有效，但减缓CKD进展未达主要终点

碱治疗注意事项

• 开始碱治疗同时严格限制钠摄入量，避免容量及血压控制不佳
• 计算$HCO_3^-$需求量调整剂量，监测血液$HCO_3^-$浓度防止过度碱化；两餐之间使用，首选包衣制剂；高剂量可能致胃容量增加，严重时胃壁破裂
• $NaHCO_3$钠负荷风险低于NaCl，但血压微小变化可能增加不良结局风险

合并高钾血症治疗

• 选择环硅酸锆钠（SZC）降钾，可提高血液$HCO_3^-$浓度，改善cMA治疗

CKD G5D血液透析患者cMA的治疗

治疗方法

• 透析前血清$HCO_3^-$异常患者，采取联合干预方法，包括营养支持、应用$NaHCO_3$药物、增加透析剂量或个体化透析液缓冲液
• CKD G5D MHD患者评估cMA综合考虑营养状态，NEAP产生低时，减少透析液中$HCO_3^-$浓度，个体化治疗避免透析后碱血症
• 透析间期应用碱性药物维持透析前血$tCO_2$或$HCO_3^-$目标水平

影响因素及风险

• 影响透析前血清$HCO_3^-$水平因素多，如蛋白质摄入量、残余肾功能等
• 碱中毒在血液透析患者中常见且可能持续，最佳透析液缓冲液浓度需防止酸中毒和透析后碱中毒
• 透析前血清$HCO_3^-$高死亡风险增加，但调整营养和炎症因素后风险增加消失
• 透析液缓冲液浓度与透析前血清$HCO_3^-$水平相关性弱

MHD患者酸碱平衡及透析液缓冲液

• 透析液缓冲液与血清$HCO_3^-$水平
  • 透析液缓冲液与透析前血清$HCO_3^-$相关性弱，受其他因素如蛋白质摄入、体力活动等影响
  • 透析液缓冲液影响透析后血清$HCO_3^-$
• 透析间期口服$NaHCO_3$
  • 有争议，NKF KDOQI指南建议口服，可增加血清$HCO_3^-$浓度，剂量$2\sim4 g/d$
  • 无残余肾功能患者，EAP可通过公式计算
• 不同$HCO_3^-$水平患者处理
  • 高$HCO_3^-$水平：评估营养状况和炎症来源，持续偏高则降低透析液缓冲液浓度并监测
  • 低$HCO_3^-$水平：确保充分透析，限制体质量增加，用植物蛋白代替动物蛋白，增加蔬果摄入
  • 仍低于$19 mmol/L$：提高透析液缓冲液处方或口服碱
• 推荐意见
  • 连续监测3个月，决定是否改变透析液缓冲液浓度
  • 选择≤37 mmol/L的透析液缓冲液，增加限制在2～3 mmol/L以内，维持透析前血清$tCO_2$为19～24 mmol/L
  • 透析前血清$tCO_2$>24 mmol/L，不建议透析液缓冲液浓度>30 mmol/L，透析后$tCO_2$目标为≤29 mmol/L
  • 避免透析中代谢性酸中毒过快或过度纠正

MHD患者酸碱平衡特点及风险

• 酸碱平衡受多变量影响，血清$HCO_3^-$测量值有差异，干预决策不能基于单次测定
• 最佳酸碱状态有争议，透析液$HCO_3^-$浓度范围宽，经验性选择
• 透析前血清$HCO_3^-$极低或极高增加死亡风险，高透析液缓冲液与死亡率和住院率相关
• 高透析液缓冲液易致透析后碱中毒，引发多种不良结局，机制与血清钾等变化有关
• 降低透析液$HCO_3^-$浓度可降低透析前后$tCO_2$，改善继发性甲状旁腺功能亢进症
• 个体化和标准化透析液缓冲液对患者透析前血清$HCO_3^-$浓度影响无显著差异，建议避免使用$38\text{ mmol/L}$或以上的透析液缓冲液
• 过快输注$HCO_3^-$或使用高浓度碱基透析液引发透析后碱血症，有离子钙降低、透析失衡加重、呼吸抑制等风险，治疗遵循宁酸勿碱原则

MHD患者总$CO_2$评估流程

• 评估总$CO_2$：<18 mmol/L或>26 mmol/L进入下一步，18～26 mmol/L无需操作
• 测量血pH值和$PCO_2$判断酸碱紊乱类型：代谢性酸中毒进入下一步，混合型结束，代谢性碱中毒进入相应处理流程
• 代谢性酸中毒测量终末期总$CO_2$后处理：常规干预评估饮食和液体潴留，必要时调整透析处方；波动<5 mmol/L则增加透析频率、口服碳酸氢钠、提高$HCO_3^-$处方并避免过快或过度纠正
• 代谢性碱中毒序贯评估营养和炎症状态、血流动力学

CKD G5D腹膜透析患者cMA治疗

• 改善透析充分性：低$HCO_3^-$患者可能透析不充分，$Kt/V$与血清$HCO_3^-$水平正相关，改善透析充分性可提高血清$HCO_3^-$浓度
• 口服$NaHCO_3$：透析充分仍存在cMA时，口服$NaHCO_3$安全有效，但需注意钠摄入过多风险
• 保护RRF：RRF对维持酸碱平衡有辅助作用，保护措施包括优化透析方案、控制血压血糖等
• 营养干预：适当营养摄入减少蛋白质 - 能量消耗，增加优质蛋白和富含碱性矿物质食物摄入，不同指南有蛋白质摄入量建议
• 选择磷酸盐结合剂：减少盐酸司维拉姆应用，选择碳酸司维拉姆有助于纠正cMA
• 选择腹膜透析液：无论何种缓冲剂透析液均可有效纠正cMA，氨基酸透析液每天换液不超1次，需监测cMA情况

总结与展望

• cMA在CKD中患病率高，影响预后，应定期监测和及时干预
• 非透析CKD患者用$NaHCO_3$治疗cMA
• CKD G5D的MHD患者综合评估营养，个体化透析液处方，避免碱中毒
• CKD G5D的PD患者关注RRF保护、营养干预和腹透液影响